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Nombre completo

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Fecha de nacimiento

Género GéneroMujerHombreOtro

Lugar de nacimiento

Lugar de residencia

Estado civil

Nivel de estudios alcanzado

¿Estudias actualmente? ¿Estudias actualmente? Sí No

¿Cómo te va en la escuela?

¿Cómo es tu relación con compañeros y maestros?

¿Te hace sentir bien el estar estudiando?

¿Hasta que nivel educativo quieres llegar?

¿Trabajas actualmente? ¿Trabajas actualmente? Sí No

Describe tu situación laboral

¿Que tan estresante es tu trabajo?

¿Te gusta tu trabajo?

¿Cómo te llevas con tu jefe y compañeros?

¿Cómo te tratan en tu trabajo?

¿Tu trabajo te hace sentir bien?

¿Con quién vives?

Nombre de tus padres y sus edades

¿Tus padres aún viven?

En breve, ¿cómo es (o era) tu relación con tus padres?

¿Tienes hermanos? ¿Tienes hermanos? Sí No

¿Qué posición ocupas con respecto a tus hermanos?

¿Cuáles son los nombres y edades de tus hermanos?

En breve, ¿cómo es (o era) tu relación con tus hermanos?

¿Tienes pareja? ¿Tienes pareja? Sí No

¿Cuál es el nombre y edad de tu pareja?

¿Vives con tu pareja?

En breve, ¿cómo es tu relación con tu pareja?

¿Tienes hijos? ¿Tienes hijos? Sí No

¿Cuáles son los nombres y edades de tus hijos?

En breve, ¿cómo es tu relación con tus hijos?

¿Has estado en consulta psicológica previamente? ¿Has estado en consulta psicológica previamente? Sí No

¿Cuál fue tu motivo de consulta?

¿Cuál fue el diagnóstico?

¿Hace cuánto tiempo tomaste terapia?

¿Cuánto duró el tratamiento?

¿Sabes el tipo de terapia que recibiste?

¿Qué tal fue tu experiencia en esa ocasión?

En tu contexto familiar, ¿existen antecedentes de maltrato físico, verbal y psicológico?

¿Hay antecedentes de salud mental en tu familia?

¿Padeces alguna enfermedad crónica? ¿Cuál?

¿Sufriste alguna enfermedad durante la infancia? ¿Cuál?

¿Te encuentras actualmente bajo algún tratamiento médico? ¿Cuál?

¿Actualmente tomas algún medicamento? ¿Cuál o cuáles?

¿Has tenido pensamientos suicidas y/o has hecho algo que ponga en riesgo tu vida? ¿Has tenido pensamientos suicidas y/o has hecho algo que ponga en riesgo tu vida? Sí No

Por favor, nos pudieras compartir el nombre y número telefónico de algún familiar de tu confianza

¿Fumas? ¿Con qué frecuencia?

¿Has probado alguna droga ilegal? ¿Cuál?

¿Realizas ejercicio con regularidad? ¿Qué tipo de ejercicio?

¿Qué cantidad de agua bebes al día?

¿Como consideras que son tus hábitos alimenticios?

¿Qué cantidad de horas duermes al día?

¿Tomas algún medicamento para dormir? ¿Cuál?

¿Cómo consideras que es tu calidad de sueño?

¿Hay presencia de insomnio?

¿Cuáles son tus pasatiempos favoritos?

Describe tu vida social

Si necesitas apoyo o ser escuchado, ¿con quién acudes?

¿Qué tipo de actividades realizas con esa o esas personas?

¿Cómo te sientes contigo misma?

¿Consideras tener buena autoestima?

Si alguien te describiera, ¿qué diría (cosas buenas – malas)?

Si alguien te describiera, ¿qué diría (cosas buenas – malas)?

Brevemente describe el motivo de tu consulta